ΦΟΡΜΑ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ 1ο ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Επώνυμο (με Λατινικούς χαρακτήρες)*
Επώνυμο (με Ελληνικούς χαρακτήρες) *
Όνομα (με Λατινικούς χαρακτήρες)*
Όνομα (με Ελληνικούς χαρακτήρες) *
Όνομα Πατρός *
Ημερομηνία Γέννησης*
Φύλο *
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Διεύθυνση ( Πόλη - Περιοχή - Οδός - Αριθμός - Τ.Κ ) *
Σταθερό Τηλέφωνο *
Κινητό Τηλέφωνο *
Email *
ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΕΝΗΜΕΡΩΣΤΕ ΜΑΣ:
Ποια ημερομηνία επιθυμείτε να συμμετέχετε	2 ΙΟΥΝΙΟΥ
	9 ΙΟΥΝΙΟΥ
Ποιες ώρες επιθυμείτε να συμμετέχετε	9.00-11.00
	11.00-13.00
Είστε ενεργός αθλητής?	ΝΑΙ
	ΌΧΙ
Εάν ναι σε ποιο άθλημα?
Είσασταν παλιός αθλητής	ΝΑΙ
	ΌΧΙ
Εάν ναι σε ποιο άθλημα?
Αυτή την εποχή ασκείτε κάποια σωματική δραστηριότητα?	ΝΑΙ
	ΌΧΙ
Εάν ναι αναφέρετε τι ακριβώς κάνετε
Είχατε κάποιο σοβαρό τραυματισμό τα τελευταία χρόνια?	ΝΑΙ
	ΌΧΙ
Εάν ναι παρακαλω αναφέρετε το είδος τραυματισμού
Έχετε/είχατε κάποιο καρδιο-αναπνευστικό πρόβλημα ή κάποιο άλλο σοβαρό πρόβλημα	ΝΑΙ
υγείας που πρέπει να αναφερθεί?	ΌΧΙ
Εάν ναι παρακαλώ αναφέρετε το πρόβλημα
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Συμμετέχω στις δραστηριότητες με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.
Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία στη διάρκεια των δραστηριοτήτων ή αμέσως μετά το τέλος τους.
Συναινώ στην ελεύθερη χρήση των προσωπικών στοιχείων/του ονόματος/της εικόνας μου από τους διοργανωτές, τον ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΟ ΣΥΛΛΟΓΟ ΧΑΛΑΝΔΡΙΟΥ
και τους χορηγούς της διοργάνωσης για προωθητικούς λόγους
Συμφωνώ,
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΗ